gagner argent

France entière – Entretien téléphonique Parents d’enfants asthmatiques – dédommagé 90€ – 4 ou 9 novembre 2020

Entretien téléphonique Parents d’enfants asthmatiques

Dates:

  • Mercredi 4 novembre 2020
  • Lundi 9 novembre 2020

Rémunération Parent : 90€ pour participer à un entretien téléphonique de 75mn (avec connexion internet)

Questionnaire à renvoyer complété à: contact@teamrecrut.com

Nom et prénom :
Age :
Tel :
Adresse :
Code postal et ville :
Votre adresse mail :
Profession et secteur d’activité :

Questionnaire de pré-sélection / Pour répondre, cliquez sur répondre comme pour nous écrire et ensuite mettez des croix X ou écrivez

D1 A quel genre vous identifiez-vous le plus ?

Homme
Femme

D2 Avez-vous des enfants vivant dans le même foyer que vous ?

Oui
Non

D3 Veuillez indiquer l’âge et le genre de vos enfants ci-dessous :

 

AGE (EN ANNÉES)

GARCON FILLE
Enfant 1

01

02

Enfant 2

01

02

Enfant 3

01

02

Enfant 4

01

02

Enfant 5

01

02

D5. Au cours des 3 dernières années, avez-vous, ou un membre de votre famille proche a-t-il travaillé pour l’une des entreprises suivantes ?

Agence de publicité
Agence de marketing / d’études de marché
Un laboratoire pharmaceutique
Un fabricant, distributeur ou grossiste de
médicaments en vente libre
Cabinet médical
Hôpital ou clinique
Une agence gouvernementale liée à la santé
Une agence ou un service de relations publiques
Aucune des propositions ci-dessus

S1. Votre [fils / fille] a-t-il / elle été diagnostiqué(e) par un professionnel de santé avec l’une des maladies suivantes ? Veuillez sélectionner tout ce qui s’applique :

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

01

 
Allergie (Veuillez préciser …………………………………….)

02

 
Asthme

03

 
Dermatite atopique / eczéma

04

 
Anxiété / dépression

05

 
Bronchite chronique

06

 
BPCO

07

 
Mucoviscidose

08

 
Polypes nasaux

09

 
Autre (veuillez préciser…………………………………)

10

 
Aucune des propositions ci-dessus

11

 

S2 Parmi les responsabilités suivantes, lesquelles prenez-vous personnellement en charge  (par opposition à un autre parent / membre de la famille) concernant l’asthme de votre enfant :

Prendre les rendez-vous médicaux

01

 
Assister aux rendez-vous médicaux

02

Aider au choix des médicaments à prendre (avec le médecin)

03

Aider aux activités quotidiennes

04

 
Fournir un soutien financier

05


Aller chercher les médicaments à la pharmacie

06

 
Autre (veuillez préciser…………………………………)

10

 
Aucune des propositions ci-dessus

11

 

S4 Quel type de médecin est actuellement le (PRINCIPAL) traitant de l’asthme de votre enfant ?

MG / Médecin de famille

01

 
Pneumo-pédiatre / Spécialiste des voies respiratoires

02


Pneumologue / Spécialiste des voies respiratoires

03

 
Allergologue pédiatrique

04

 
Allergologue

05

 
Pédiatre

06

 
Autre (veuillez préciser………………………………..)

07

 

S5a Ce médecin a-t-il décrit l’asthme de votre enfant d’une des manières suivantes :

Léger
Modéré
Sévère (difficile à traiter)

S5b En utilisant les mêmes catégories, comment décririez-vous personnellement l’asthme de votre enfant :

Léger
Modéré
Sévère (difficile à traiter)

S6 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles décrivent l’expérience de votre enfant avec l’asthme sur les 12 derniers mois ?

Affirmation

D’accord

Pas d’accord

Mon enfant a des symptômes d’asthme en moyenne 2 fois ou plus par semaine

Le sommeil de mon enfant est perturbé à cause de son asthme

Mon enfant a besoin d’utiliser son inhalateur de secours en moyenne 2 fois ou plus par semaine

L’asthme de mon enfant limite les activités qu’il/elle est capable de faire

Mon enfant a manqué 2 jours ou plus d’école au cours des 12 derniers mois à cause de son asthme / des symptômes de son asthme

Mon enfant a été hospitalisé 2 fois ou plus au cours de l’année passée à cause de son asthme

Mon enfant a eu besoin de prendre des corticoïdes oraux 2 fois ou plus au cours de l’année passée pour traiter son asthme

S7 Votre [fils / fille] prend-il/elle actuellement un traitement prescrit par un médecin pour prendre en charge son asthme ?

Oui
Non

S8 Quel est le nom du/des traitement(s) que votre enfant prend actuellement pour traiter son asthme ?

NOTER LE(S) MÉDICAMENT(S) ACTUEL(S)

Nom(s) du/des produit(s):
Nom(s) du/des produit(s):
Nom(s) du/des produit(s):

S9. Votre enfant prend-il/elle l’un des traitements suivants ? Sélectionner tout ce qui s’applique.

CI (corticoïdes inhalés)

01

 
Beclomethasone (Qvar)

1A

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

budésonide (Pulmicort)

1B

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

///

1C

///
Fluticasone (Avamys, Dymista, Fixorinox, Flixotide)

1D

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

mométasone (Asmanex Twisthaler, Nasonex)

1E

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

ciclésonide (Alvesco)

1F

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

 

Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (LTRA)

02

 
///

02A

 
Singulair (montélukast)

02B

 
Théophylline

03

 
Euphylline L.A.

03A

 
///

03B

 
Aminophylline

03B

 
Theostat

03C

 
///

03D

 
///

03E

 
///

03F

 
///

03G

 
///

03H

 
///

03I

 
///

03J

 
Association de corticoïdes inhalés/LABA (libre ou fixe)

04

fluticasone + formotérol (association fixe = Flutiform)

4A

 
fluticasone + salmétérol (association fixe = Seretide / Seretide Diskus)

4B

 
budésonide + formotérol (association fixe = Duoresp Spiromax, Symbicort Rapihaler / Symbicort Turbuhaler)

4C

 
béclométasone + formotérol (association fixe = Innovair / Formodual)

4D

 
fluticasone + vilantérol (association fixe = Relvar Ellipta)

4E

 
Salmeson (association fixe fluticasone + salmétérol)

4F

 
LAMA (antagonistes muscariniques de longue durée d’action)

05

 
Atrovent (ipratropium)

05A

 
Spiriva Respimat (tiotropium)

05B

 
PRESCRIT AU BESOIN / EN SECOURS / SABA

06

 
Airomir Autohaler (salbutamol)

06A

 
Ventoline (salbutamol)

06B

 
///

06C

 
Méthylprednisolone / prednisone

06D

 
BIOTHERAPIES

07

omalizumab (Xolair)

07A

 
mépolizumab (Nucala)

07B

 
Dupilumab (Dupixent)

07C

 
Benralizumab (Fasenra)

07D

 
Reslizumab (Cinqaero)

07E

 
LABA

08

 
Serevent (salmétérol)

08A

 
Asmelor Novolizer, Foradil, Formoair (formotérol)

08B

 
Immunothérapie (injections contre les allergies)

09

 
Autre

10

Questionnaire à renvoyer complété à: contact@teamrecrut.com


Parrainage UBALDI.com

Leave a Reply