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France entière – Entretien téléphonique parents d’enfants asthmatiques – Dédommagé 90€ – entre le 8 et le 12 janvier 2021

Étude pour parents d’enfants asthmatiques âgés de 6 a 17 ans

Recherche des parents d’enfants asthmatiques âgés de 6 a 17 ans

Parents dont l’enfant est diagnostiqué avec un asthme modéré à sévère

Lieu: France entière, par téléphone

Dédommagement: 90€ pour participer à un entretien téléphonique de 75mn (avec connexion internet c est a dire devant votre pc )

Envoyer le formulaire ci dessous complété à: contact@teamrecrut.com

Date au choix:  Vendredi 8 janvier ou Mardi 12 janvier 2021 suivant vos dispos

Nom et prénom :
Age :
Tel :
Adresse :
Code postal et ville :
Votre adresse mail :
Profession et secteur d’activité :

D1 Quel est l’âge de votre enfant ayant été diagnostique avec un asthme modéré ou sévère ?

D2 Avez-vous des enfants vivant dans le même foyer que vous ?

D3 Veuillez indiquer l’âge et le genre de vos enfants ci-dessous :

AGE (EN ANNÉES)

GARCON FILLE
Enfant 1

01

02

Enfant 2

01

02

Enfant 3

01

02

Enfant 4

01

02

Enfant 5

01

02

D5. Au cours des 3 dernières années, avez-vous, ou un membre de votre famille proche a-t-il travaillé pour l’une des entreprises suivantes ?

Agence de publicité
Agence de marketing / d’études de marché
Un laboratoire pharmaceutique
Un fabricant, distributeur ou grossiste de médicaments en vente libre
Cabinet médical
Hôpital ou clinique
Une agence gouvernementale liée à la santé
Une agence ou un service de relations publiques
Aucune des propositions ci-dessus

S1. Votre [fils / fille] a-t-il / elle été diagnostiqué(e) par un professionnel de santé avec l’une des maladies suivantes ? Veuillez sélectionner tout ce qui s’applique :

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

01

Allergie (Veuillez préciser …………………………………….)

02

Asthme

03

Dermatite atopique / eczéma

04

Anxiété / dépression

05

Bronchite chronique

06

BPCO

07

Mucoviscidose

08

Polypes nasaux

09

Autre (veuillez préciser…………………………………)

10

Aucune des propositions ci-dessus

11

S2 Parmi les responsabilités suivantes, lesquelles prenez-vous personnellement en charge  (par opposition à un autre parent / membre de la famille) concernant l’asthme de votre enfant :

Prendre les rendez-vous médicaux

01

Assister aux rendez-vous médicaux

02

Aider au choix des médicaments à prendre (avec le médecin)

03

Aider aux activités quotidiennes

04

Fournir un soutien financier

05

Aller chercher les médicaments à la pharmacie

06

Autre (veuillez préciser…………………………………)

10

Aucune des propositions ci-dessus

11

S4 Quel type de médecin est actuellement le (PRINCIPAL) traitant de l’asthme de votre enfant ?

MG / Médecin de famille

01

Pneumo-pédiatre / Spécialiste des voies respiratoires

02

Pneumologue / Spécialiste des voies respiratoires

03

Allergologue pédiatrique

04

Allergologue

05

 
Pédiatre

06

Autre (veuillez préciser………………………………..)

07

S5a Ce médecin a-t-il décrit l’asthme de votre enfant d’une des manières suivantes :

Léger

01

Modéré

02

Sévère (difficile à traiter)

03

S5b En utilisant les mêmes catégories, comment décririez-vous personnellement l’asthme de votre enfant :

Léger

01

Modéré

02

Sévère (difficile à traiter)

03

Pas sûr / ne sait pas

04

S6 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles décrivent l’expérience de votre enfant avec l’asthme sur les 12 derniers mois ?

Affirmation

D’ACCORD

PAS D’ACCORD

Mon enfant a des symptômes d’asthme en moyenne 2 fois ou plus par semaine

Le sommeil de mon enfant est perturbé à cause de son asthme

Mon enfant a besoin d’utiliser son inhalateur de secours en moyenne 2 fois ou plus par semaine

L’asthme de mon enfant limite les activités qu’il/elle est capable de faire

Mon enfant a manqué 2 jours ou plus d’école au cours des 12 derniers mois à cause de son asthme / des symptômes de son asthme

Mon enfant a été hospitalisé 2 fois ou plus au cours de l’année passée à cause de son asthme

Mon enfant a eu besoin de prendre des corticoïdes oraux 2 fois ou plus au cours de l’année passée pour traiter son asthme

S7 Votre [fils / fille] prend-il/elle actuellement un traitement prescrit par un médecin pour prendre en charge son asthme ?

 

S8 Quel est le nom du/des traitement(s) que votre enfant prend actuellement pour traiter son asthme ?  NOTER LE(S) MÉDICAMENT(S) ACTUEL(S)

Nom(s) du/des produit(s) :

Nom(s) du/des produit(s) :

Nom(s) du/des produit(s) :

S9. Votre enfant prend-il/elle l’un des traitements suivants ? Sélectionner tout ce qui s’applique.

CI (corticoïdes inhalés)

01

Beclomethasone (Qvar)

1A

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

budésonide (Pulmicort)

1B

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

Fluticasone (Avamys, Dymista, Fixorinox, Flixotide)

1D

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

mométasone (Asmanex Twisthaler, Nasonex)

1E

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

ciclésonide (Alvesco)

1F

Dose :_________  Nombre de bouffées :_____

Nombre de fois par jour :_____
DOSE TOTALE :______

 

Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (LTRA)

02

Singulair (montélukast)

02B

Théophylline

03

Euphylline L.A.

03A

Aminophylline

03B

Theostat

03C

Association de corticoïdes inhalés/LABA (libre ou fixe)

04

fluticasone + formotérol (association fixe = Flutiform)

4A

fluticasone + salmétérol (association fixe = Seretide / Seretide Diskus)

4B

budésonide + formotérol (association fixe = Duoresp Spiromax, Symbicort Rapihaler / Symbicort Turbuhaler)

4C

béclométasone + formotérol (association fixe = Innovair / Formodual)

4D

fluticasone + vilantérol (association fixe = Relvar Ellipta)

4E

Salmeson (association fixe fluticasone + salmétérol)

4F

LAMA (antagonistes muscariniques de longue durée d’action)

05

Atrovent (ipratropium)

05A

Spiriva Respimat (tiotropium)

05B

PRESCRIT AU BESOIN / EN SECOURS / SABA

06

Airomir Autohaler (salbutamol)

06A

Ventoline (salbutamol)

06B

Méthylprednisolone / prednisone

06D

BIOTHERAPIES

07

omalizumab (Xolair)

07A

mépolizumab (Nucala)

07B

Dupilumab (Dupixent)

07C

Benralizumab (Fasenra)

07D

Reslizumab (Cinqaero)

07E

LABA

08

Serevent (salmétérol)

08A

Asmelor Novolizer, Foradil, Formoair (formotérol)

08B

Immunothérapie (injections contre les allergies)

09

Autre

10

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