France entière – Entretien téléphonique Parents d’enfants asthmatiques – dédommagé 90€ – 4 ou 9 novembre 2020
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Entretien téléphonique Parents d’enfants asthmatiques
Dates:
- Mercredi 4 novembre 2020
- Lundi 9 novembre 2020
Rémunération Parent : 90€ pour participer à un entretien téléphonique de 75mn (avec connexion internet)
Questionnaire à renvoyer complété à: contact@teamrecrut.com
Nom et prénom :
Age :
Tel :
Adresse :
Code postal et ville :
Votre adresse mail :
Profession et secteur d’activité :
Questionnaire de pré-sélection / Pour répondre, cliquez sur répondre comme pour nous écrire et ensuite mettez des croix X ou écrivez
D1 A quel genre vous identifiez-vous le plus ?
Homme
Femme
D2 Avez-vous des enfants vivant dans le même foyer que vous ?
Oui
Non
D3 Veuillez indiquer l’âge et le genre de vos enfants ci-dessous :
|
AGE (EN ANNÉES) |
GARCON | FILLE | |
| Enfant 1 |
|
01 |
02 |
| Enfant 2 |
|
01 |
02 |
| Enfant 3 |
|
01 |
02 |
| Enfant 4 |
|
01 |
02 |
| Enfant 5 |
|
01 |
02 |
D5. Au cours des 3 dernières années, avez-vous, ou un membre de votre famille proche a-t-il travaillé pour l’une des entreprises suivantes ?
Agence de publicité
Agence de marketing / d’études de marché
Un laboratoire pharmaceutique
Un fabricant, distributeur ou grossiste de
médicaments en vente libre
Cabinet médical
Hôpital ou clinique
Une agence gouvernementale liée à la santé
Une agence ou un service de relations publiques
Aucune des propositions ci-dessus
S1. Votre [fils / fille] a-t-il / elle été diagnostiqué(e) par un professionnel de santé avec l’une des maladies suivantes ? Veuillez sélectionner tout ce qui s’applique :
| Aspergillose bronchopulmonaire allergique |
01 |
|
| Allergie (Veuillez préciser …………………………………….) |
02 |
|
| Asthme |
03 |
|
| Dermatite atopique / eczéma |
04 |
|
| Anxiété / dépression |
05 |
|
| Bronchite chronique |
06 |
|
| BPCO |
07 |
|
| Mucoviscidose |
08 |
|
| Polypes nasaux |
09 |
|
| Autre (veuillez préciser…………………………………) |
10 |
|
| Aucune des propositions ci-dessus |
11 |
S2 Parmi les responsabilités suivantes, lesquelles prenez-vous personnellement en charge (par opposition à un autre parent / membre de la famille) concernant l’asthme de votre enfant :
| Prendre les rendez-vous médicaux |
01 |
|
| Assister aux rendez-vous médicaux |
02 |
|
| Aider au choix des médicaments à prendre (avec le médecin) |
03 |
|
| Aider aux activités quotidiennes |
04 |
|
| Fournir un soutien financier |
05 |
|
| Aller chercher les médicaments à la pharmacie |
06 |
|
| Autre (veuillez préciser…………………………………) |
10 |
|
| Aucune des propositions ci-dessus |
11 |
S4 Quel type de médecin est actuellement le (PRINCIPAL) traitant de l’asthme de votre enfant ?
| MG / Médecin de famille |
01 |
|
| Pneumo-pédiatre / Spécialiste des voies respiratoires |
02 |
|
| Pneumologue / Spécialiste des voies respiratoires |
03 |
|
| Allergologue pédiatrique |
04 |
|
| Allergologue |
05 |
|
| Pédiatre |
06 |
|
| Autre (veuillez préciser………………………………..) |
07 |
S5a Ce médecin a-t-il décrit l’asthme de votre enfant d’une des manières suivantes :
Léger
Modéré
Sévère (difficile à traiter)
S5b En utilisant les mêmes catégories, comment décririez-vous personnellement l’asthme de votre enfant :
Léger
Modéré
Sévère (difficile à traiter)
S6 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles décrivent l’expérience de votre enfant avec l’asthme sur les 12 derniers mois ?
| Affirmation |
D’accord |
Pas d’accord |
| Mon enfant a des symptômes d’asthme en moyenne 2 fois ou plus par semaine |
|
|
| Le sommeil de mon enfant est perturbé à cause de son asthme |
|
|
| Mon enfant a besoin d’utiliser son inhalateur de secours en moyenne 2 fois ou plus par semaine |
|
|
| L’asthme de mon enfant limite les activités qu’il/elle est capable de faire |
|
|
| Mon enfant a manqué 2 jours ou plus d’école au cours des 12 derniers mois à cause de son asthme / des symptômes de son asthme |
|
|
| Mon enfant a été hospitalisé 2 fois ou plus au cours de l’année passée à cause de son asthme |
|
|
| Mon enfant a eu besoin de prendre des corticoïdes oraux 2 fois ou plus au cours de l’année passée pour traiter son asthme |
|
|
S7 Votre [fils / fille] prend-il/elle actuellement un traitement prescrit par un médecin pour prendre en charge son asthme ?
Oui
Non
S8 Quel est le nom du/des traitement(s) que votre enfant prend actuellement pour traiter son asthme ?
NOTER LE(S) MÉDICAMENT(S) ACTUEL(S)
Nom(s) du/des produit(s):
Nom(s) du/des produit(s):
Nom(s) du/des produit(s):
S9. Votre enfant prend-il/elle l’un des traitements suivants ? Sélectionner tout ce qui s’applique.
| CI (corticoïdes inhalés) |
01 |
|
| Beclomethasone (Qvar) |
1A |
Dose :_________ Nombre de bouffées :_____
Nombre de fois par jour :_____ |
| budésonide (Pulmicort) |
1B |
Dose :_________ Nombre de bouffées :_____
Nombre de fois par jour :_____ |
| /// |
1C |
/// |
| Fluticasone (Avamys, Dymista, Fixorinox, Flixotide) |
1D |
Dose :_________ Nombre de bouffées :_____
Nombre de fois par jour :_____ |
| mométasone (Asmanex Twisthaler, Nasonex) |
1E |
Dose :_________ Nombre de bouffées :_____
Nombre de fois par jour :_____ |
| ciclésonide (Alvesco) |
1F |
Dose :_________ Nombre de bouffées :_____
Nombre de fois par jour :_____
|
| Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (LTRA) |
02 |
|
| /// |
02A |
|
| Singulair (montélukast) |
02B |
|
| Théophylline |
03 |
|
| Euphylline L.A. |
03A |
|
| /// |
03B |
|
| Aminophylline |
03B |
|
| Theostat |
03C |
|
| /// |
03D |
|
| /// |
03E |
|
| /// |
03F |
|
| /// |
03G |
|
| /// |
03H |
|
| /// |
03I |
|
| /// |
03J |
|
| Association de corticoïdes inhalés/LABA (libre ou fixe) |
04 |
|
| fluticasone + formotérol (association fixe = Flutiform) |
4A |
|
| fluticasone + salmétérol (association fixe = Seretide / Seretide Diskus) |
4B |
|
| budésonide + formotérol (association fixe = Duoresp Spiromax, Symbicort Rapihaler / Symbicort Turbuhaler) |
4C |
|
| béclométasone + formotérol (association fixe = Innovair / Formodual) |
4D |
|
| fluticasone + vilantérol (association fixe = Relvar Ellipta) |
4E |
|
| Salmeson (association fixe fluticasone + salmétérol) |
4F |
|
| LAMA (antagonistes muscariniques de longue durée d’action) |
05 |
|
| Atrovent (ipratropium) |
05A |
|
| Spiriva Respimat (tiotropium) |
05B |
|
| PRESCRIT AU BESOIN / EN SECOURS / SABA |
06 |
|
| Airomir Autohaler (salbutamol) |
06A |
|
| Ventoline (salbutamol) |
06B |
|
| /// |
06C |
|
| Méthylprednisolone / prednisone |
06D |
|
| BIOTHERAPIES |
07 |
|
| omalizumab (Xolair) |
07A |
|
| mépolizumab (Nucala) |
07B |
|
| Dupilumab (Dupixent) |
07C |
|
| Benralizumab (Fasenra) |
07D |
|
| Reslizumab (Cinqaero) |
07E |
|
| LABA |
08 |
|
| Serevent (salmétérol) |
08A |
|
| Asmelor Novolizer, Foradil, Formoair (formotérol) |
08B |
|
| Immunothérapie (injections contre les allergies) |
09 |
|
| Autre |
10 |
Questionnaire à renvoyer complété à: contact@teamrecrut.com
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