Pour une étude sur les assurances de santé recherche des femmes et des hommes âgés de 18 à 65 ans, ayant subi un accident de travail ou de trajet et n’ayant pas repris leur travail depuis.

IMPORTANT : un justificatif d’arrêt de travail vous sera demandé pour participer à l’étude

Déroulement :  Entretiens individuels de 1h dédommagés 40€ par chèque cadeau (FNAC et Darty)

Lieu : Boulogne-Billancourt
Date : Jeudi 19 juillet
Horaires : 
–       De 9h30 à 10h30
–       De 10h45 à 11h45
–       De 12h à 13h
–       De 13h15 à 14h15
–       De 14h30 à 15h30
–       De 15h45 à 16h45
–       De 16h30 à 17h30

Si vous êtes concerné(e) et disponible, veuillez répondre aux questions ci-dessous :

NOM :
Prénom :
Age :
N° de téléphone :
Adresse mail :
Adresse postale :
Profession + secteur d’activité :
Profession du conjoint + secteur d’activité :

1-      Etes-vous salarié dans une entreprise privée ?

2-      Lorsque vous devez envoyer vos feuilles de soins pour vous faire rembourser, à quel organisme vous adressez-vous :
–       A votre CAPM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie)
–       A la MGEN (Mutuelle des enseignants
–       A un autre régime spécial rattaché au régime général de l’assurance maladie
–       A la MSA (mutuelle des Agriculteurs)
–       A un régime spécial non rattaché au régime général de l’assurance maladie (SNCF, RATP, marine, militaires, Banque de France…)
–       Au RSI (régime social des indépendants)
–       Vous ne savez pas

3-      Avez-vous déjà eu une maladie d’origine professionnelle ?

4-      Avez-vous déjà subi un accident de travail ou de trajet ? Si oui, veuillez préciser la date de cet accident. Avez-vous repris votre travail depuis votre accident ?

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