Lieu: Paris 2ème

Durée :2h30

Dédommagement à confirmer

Nom et Prénom:

Tel (espacé tous les 2 chiffres pour une meilleure lisibilité):

Age:

Votre profession et secteur d’activité :

IDEM  pour le conjoint:

Situation de famille:  Célibataire – Célibataire avec enfants – Couple – Couple avec enfants

Etes vous disponible : 

                – Lundi 22 Octobre de 18h30 à21h

                – Mardi 23 Octobre de 18h30 à 21h

1. Quels alcools consommez vous : Inutile de tout cocher si ce n’est pas le cas. Cette étude est très pointue et je ne pourrai faire participer ceux qui ne correspondent pas vraiment au profil recherché . Je vous prie d’être le plus honnête possible. Merci

                – du vin

                – de la bière

                – du martini

                – du whisky

                – autre :